助学金申请表

    重要事项，请在填表前认真阅读！

    1.递交本申请表不代表必将获得救助，所有资料递交后不予退回。本会对审批结果不作解释。

    2.递交本申请表不影响申请人向其他救助（资助）项目提出申请。但一经获助，必须立即通知本会或原受理红会，撤销本申请（资料不退）。

    3.申请人应当认真如实填写本表，不得空缺，不得含有任何虚假资料，否则将导致不予救助。

    4.本表及所附资料均为一式2份，请以工整清晰字体如实详细填写（填写电子版自行打印的，不得改变原表格式）。随表须提交：申请人身份证、户口簿、准考证、录取通知书及入学须知复印件（未收到录取通知书的需提供高考成绩查询、高校录取信息查询结果截图打印件。录取通知书收到后须立即提交）；低保证明或户籍所在街道、乡镇出具的家庭经济状况证明。

    5.表内部分信息可能将被公开（公示或媒体报道），不同意者请勿申请。

6.须于2021年8月13日17时前将本表交至所在区县红十字会，逾期不予受理。

7.声明承诺栏内的黑体字选项，选择与否均不影响审批结果，请仅根据本人意愿选择。

申请人

性别

民族

政治面貌

考生

类别

□理工

□文史

身份

证号

户籍住址

电话

手机：

固话：

详细通讯地址

高考

总分

录取院校及专业

              大学           学院           

              学院             系

专业

家庭

人口数

特殊情况

□父母双亡  □单亲家庭  □残障

□烈士或优抚对象子女    □其他

户籍属地

   县      乡镇

   区      街道

家庭成员情况

姓名

年龄

关系

所在单位及职业

年收入

备注

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况：                          

家庭遭受自然灾害情况：                                               

家庭遭受突发意外事件：                                                

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                               

家庭成员失业情况：                  。家庭欠债情况：                 

其他情况：                                                           

家庭低保情况

□无低保                    □农村低保        类

□城市居民低保，补助金额          元/人月

申请人诚信声明及

承诺

本人郑重声明并承诺：

    1.表内所有信息及随表提交的所有资料全部真实，绝无虚假。本人愿意承担因任何虚假导致不予救助的后果。

    2.提交本申请时，□未向/□已向其他救助（资助）项目提出申请。如获得其他救助（资助），本人承诺将立即通知市（区、县）红会，撤销本申请。

    3.如获救助，同意公开表内有关信息。

  申请人：（签名并捺印指纹）                    2021年     月     日

    □愿意申请成为红十字会会员      □愿意登记成为红十字志愿者

以下部分，申请人请勿填写

所在街道、乡镇（村）意见

 街道、乡镇（村）盖章：                        2021年    月    日

 负责人签名：                 电话：

县（区）红十字会审核

意见

负责人签名：             盖章：                2021年    月    日

市红十字会审核情况

审核人签名：                                   2021年    月    日

审批

意见

经兰州市红十字会2021年   月   日会务会议研究，决定                                         。

负责人签名：                                   2021年    月     日

备注